Informe psicológico del paciente
Ficha de Identificación
Nombre: Carlos Bermúdez
Edad: 35 años
Sexo: Masculino
Estado Civil: Soltero
Lugar de Origen: Bogotá (D.C.)
Lugar de Residencia: Cra 8 # 13-89 Pereira (Risaralda)
Estudios Realizados: Primaria, Bachillerato y tres años de Derecho.
Situación Laboral y Socio-económica: Empleado
Religión: Católico
Antecedentes mórbidos personales:
El paciente sufrió un accidente de tránsito que le provocó un TCE con secuelas, lo que pudo haber sido ocasionado por golpe en el lóbulo occipital que pudo afectar la visión ocasionando ceguera del ojo izquierdo (por lesión en el nervio óptico), además el TCE pudo incidir en la aparición de un posible trastorno de la personalidad esquizotípico con rasgos antisociales, consumidor habitual de cigarrillos que lo lleva a probar y volverse adicto a sustancias psicoactivas y alcohol. Adicional como antecedentes familiares: dos primos hermanos gemelos con Esquizofrenia.
Los síntomas y trastornos asociados:
Se suele buscar tratamiento para los síntomas relacionados a la depresión, ansiedad y estados de ánimo, después del accidente y de los rompimientos de relaciones de pareja y por la soledad que siente en la ciudad donde reside. El trastorno esquizotípico de la personalidad se presenta con más frecuencia simultáneamente con los trastornos de la personalidad esquizoide, paranoide, por evitación y límite.
Naturaleza del trastorno:
El Paciente Carlos Bermúdez, a pesar de haber presentado sufrimiento fetal durante el nacimiento no presenta daños o alteraciones que predispongan alguna enfermedad, su niñez se desarrolló en un contexto de normalidad, armónico y feliz, presentando buen rendimiento académico. Al entrar a la adolescencia vivencia cambios significativos en el carácter y la conducta, mostrándose intransigente, desconfiado, agresivo, crítico, lo que le genera problemas de convivencia en las áreas familiar, social y laboral, con un patrón de comportamiento irresponsable y disruptivo en los estudios al punto de abandonarlos, en la parte laboral con constantes inasistencias y problemas para relacionarse con los demás , en el contexto social no tiene amigos se infiere porque es nuevo en la ciudad y su adaptación no ha sido fácil. De acuerdo a la anamnesis ha sufrido tres rupturas sentimentales, es abandonado por el alto consumo de tóxicos, en áreas como la familiar refiere sentimientos de celos y rivalidad con su hermano menor, en la personal se refiere a él mismo como la oveja negra de la familia, con sentimientos de infelicidad, por no poder controlar su vida pero con deseos de cambiar. A la vez presenta conductas de tipo autodestructivas como consumo habitual diferentes drogas, bebidas alcohólicas, y relaciones de tipo promiscuo.
Pruebas, exámenes y análisis de los resultados:
Partiendo de la historia clínica y los datos adquiridos a través de la entrevista clínica que se realizó, junto con la valoración psicológica adelantada por el profesional competente, se infiere la necesidad de aplicar el test Inventario Multifacético de la Personalidad de Minnesota (MMPI), el cual busca evaluar los principales patrones de personalidad y trastornos emocionales presentes en el paciente Carlos Bermúdez, alcanzando así un diagnóstico valido, que infiera las psicopatologías, presentes y posibles tratamientos de psicoterapia. Asimismo se aplicará la técnica de psicodiagnóstico Roschach, con la que se pretende descubrir los impulsos más profundos del paciente con el objetivo de dar un diagnóstico, bajo un apoyo científico avalado de la hipótesis anteriormente planteada, donde se pueda descartar o confirmar.
Dentro del diagnóstico podemos dar el cierre de este proceso con la persona, sobre el análisis y resultados, en donde el psicólogo realiza un análisis más profundo y detallado de las observaciones realizadas en la entrevista inicial, así como del lenguaje corporal y verbal del paciente, y por supuesto los resultados que dio sobre la prueba o técnicas proyectivas aplicadas.
Materiales:
Materiales para la administración del test Inventario Multifacético de la Personalidad de Minnesota (MMPI), : Manual de aplicación y tabulación. Cuadernillo de aplicación con hoja de respuestas (verdadero o falso) para calificación y/o sistematizada. Plantillas básicas, suplementarias y de contenido. Perfiles básico, suplementario y de contenido, masculinos y femeninos con portafolios.
Materiales para la administración de test técnica de Roschach: 10 láminas, hojas para anotación, lápiz o lapicero, cronómetro
Resultados
Paciente evaluado masculino de 35 años, soltero nivel educacional primaria, bachillerato y tres años de derecho, empleado, no toma medicamentos, ingresa de forma involuntaria con alteraciones de comportamiento, agresivo, irritable, juicio, realidad y razonamiento no conservados, sin conciencia de enfermedad, creencia extraña, con antecedentes familiares de Esquizofrenia, según los síntomas resulta positivo para trastornos de la personalidad – retraso mental Grupo A (trastornos raros o excéntricos) ya que presenta síntomas determinantes del trastorno esquizotipico de la personalidad, al presentar creencias poco comunes como tener una revelación divina, se comporta de manera extraña y agresiva, manifestación de sentimientos inapropiada.
Con lo anterior también puede presentar tendencia paranoide y trastorno límite de personalidad al presentar síntomas como rivalidad con su hermano menor, siente que las demás personas quieren hacerle daño, es desconfiado y se muestra despreciado, también se pueden mencionar síntomas sobre trastorno límite como inestabilidad en las relaciones interpersonales, siente que es la oveja negra de la familia, se muestra irritable.
Si hay trastorno de personalidad esquizotipico, aumenta la tasa de intentos de suicidio cuando hay trastorno límite y aumenta el riesgo de abuso de sustancias.
Impresión diagnostica
Eje I Trastornos clínicos, otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica
Z03. [V71.09]
Eje II Trastornos de la personalidad:
F21 Trastorno Esquizotípico De La Personalidad [301.22] Con Rasgos Antisociales (diagnóstico principal) (del grupo A)
F60.31 Trastorno límite de personalidad [301.83]
Eje III Enfermedades médicas
Enfermedades del sistema nervioso y de los órganos sensoriales [320-389]
Eje IV Problemas psicosociales y ambientales
Problemas relativos al ambiente social: No refiere amigos y difícil adaptación a la ciudad.
Eje V Evaluación de la actividad global
E.E.A.G = 38 (en el momento de ser internado, Características depresivas, después del accidente, de las rupturas de relaciones de pareja y por la soledad que siente en la ciudad donde reside.)
Discusión y Resultados: Luego de realizar el estudio del caso, podemos decir que el señor Carlos Bermúdez presenta un trastorno esquizotípico de la personalidad con características antisociales, ya que cumple con 6 de los criterios descritos en el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM IV
A. Un patrón general de déficit sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones personales, así como distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes puntos:
Criterio (1): ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia) (ideas de referencia son por ejemplo interpretaciones incorrectas de incidentes casuales como si fueran especialmente relevantes para el sujeto). De forma reiterada habla de las mujeres de manera irrespetuosa, desconsiderada y soez; colocándose en una posición de superioridad y dominio sobre ellas.
Criterio (2): creencias raras o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y no es consistente con las normas sub culturales (p. ej., superstición, creer en la clarividencia, telepatía o «sexto sentido»; en niños y adolescentes, fantasías o preocupaciones extrañas) C.B.: Argumenta que él tuvo una revelación divina; en donde sintió una especie de iluminación. Por lo tanto, él se considera hijo de Dios.
Criterio (3):experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales (pueden sentir que tienen poderes mágicos especiales sobre los demás, etc.). C.B: el cree tener el poder para juzgar a todos cuando llegue el fin del mundo, por considerarse el hijo de Dios.
Criterio (4): pensamiento y lenguaje raros (p. ej., vago, circunstancial, metafórico, sobre elaborado o estereotipado). Ideación megalomanía parcialmente estructurada. Y Pensamiento ideo fugitivo. Insulta, desafía y amenaza.
Criterio (6): afectividad inapropiada o restringida, (no suelen ser capaces de exponer todo el abanico de afectos, lo cual les supone una gran dificultad a la hora de relacionarse con los demás), (Incremento del gasto y frecuencia de visitas a clubes de prostitución), tiene problemas en la convivencia, mala tolerancia a la imposición de límites, tiene dificultad para establecer y mantener relaciones cercanas, además presenta ansiedad flotante – intensa
Criterio (7): comportamiento o apariencia rara, excéntrica o peculiar. El paciente, tiende a minimizar el impacto emocional de las rupturas y de forma reiterada habla de las mujeres de manera irrespetuosa, desconsiderada y soez; colocándose en una posición de superioridad y dominio sobre ellas, con actitudes agresivas, con el entorno familiar, laboral, clubes, etc.
Sin embargo, también se hace manifiesto en el paciente un trastorno: F60.31 Trastorno límite de personalidad [301.83]. (Del grupo B).
Características diagnósticas:
La característica esencial del trastorno límite de la personalidad es un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos.
Recomendaciones:
Paciente con Trastorno límite de la personalidad con características antisociales y esquizotipicas, para tratamiento psicológico como terapias dialéctica- conductual de linehan, y/o terapia cognitiva- conductual (TCC). Con el fin de que aprenda a regular la emocionalidad extrema, disminuyendo las conductas des adaptativas dependientes del estado de ánimo, emociones, pensamientos y comportamientos.
Tratamiento Terapéutico:
En el caso de paciente Carlos Bermúdez, se requiere de psicoterapia que está orientada a la disminución de conductas problemas o en última instancia hospitalización cuando imposibilita un adecuado funcionamiento en su ambiente social, puesto que se le debe brindar ayuda adecuada en cuanto a establecer, fortalecer y mantener las relaciones sociales y superar el miedo a socializar y aumentar la adecuación social,
* Mediante el análisis de conductas inadecuadas y de perjuicios que le reportan
* Entrenamiento y orientación en habilidades sociales tanto individuales como grupales Reducción de sobre-estimulación y Tratamiento de conductas desafiantes y síntomas.
* Educación para el uso de lenguaje adecuado, ayudarle a normalizar su lenguaje
* Manejo de casos y Refuerzo de la realidad
* Estructuración del ambiente Abordaje de crisis e impacto familiar Información al paciente según Terapia individual de apoyo, psicopatológica y social
Se sugiere utilizar en el paciente Carlos Bermúdez las siguientes terapias:
1. Intervenciones familiares psicoeducativas
Se consideran importantes dentro de las terapias de aplicabilidad, puesto que el contexto familiar tiene gran inferencia tanto en el problema como en la posible solución.
Intervenciones cognitivo-conductuales de Tarrier
Cuyos objetivos radican en
* Identificar y eliminar los componentes de la emoción expresada
* Incrementar el nivel de funcionamiento del paciente
* Identificar las necesidades y planificar cómo satisfacerlas
2. La Terapia Cognitiva Conductual (TCC)
* La reestructuración cognitiva, se debe trabajar en equipo el terapeuta y el paciente en modificar los patrones de pensamiento
* En la activación conductual, el paciente aprende a superar obstáculos al participar en actividades que disfruta.
Se debe iniciar con la colaboración del paciente, y lo que se busca ayudar al paciente a superar sus dificultades a través de la modificación de patrones de pensamiento, hasta que se modifique la forma de comportarse y hallar el equilibrio emocional. Entre los objetivos de la terapia está: ayudar a don C.B. a alcanzar un alivio de su desorden y prevenir la reincidencia, reconociendo que se deben cambiar los pensamientos adecuados y positivos, así como manejo de la ansiedad y estado depresivo que presenta por abandono de sus relaciones de pareja, así como tratar el consumo de alcohol y sustancias tóxicas, dificultades en la relaciones.
La terapia cognitivo-conductual se ha interesado también tanto por la forma como por el contenido de las ideas delirantes. Se asume que el contenido de los delirios puede tener un origen motivacional, representando intentos de la persona por dar sentido a experiencias previas anormales, como ocurre en el caso de los delirios generados como explicaciones para las experiencias alucinatorias; o bien puede tener un origen defectual, derivándose de la interpretación distorsionada de la realidad. En ambos casos, los procesos de pensamiento implicados en las creencias delirantes se consideran similares a los del pensamiento normal, diferenciándose de las creencias no delirantes sólo cuantitativamente en un espectro de grado de resistencia a la modificación por evidencias y sucesos des confirmadores. Así, mientras que el contenido representa las experiencias a las que la persona tiene que dar sentido, la forma representa las posibles distorsiones, sesgos o limitaciones en los modos en que la persona ha sido capaz de dar sentido a esas experiencias (Fowler, Garety, & Kuipers, 1998).
3. Entrenamiento en habilidades sociales
La condición que vive Carlos Bermúdez, frente a las relaciones interpersonales, amerita intervención, puesto que estas son un elemento fundamental para lograr un adecuado desempeño y conservación de los diversos papeles sociales que cubre a lo largo de su vida, y son un factor determinante para su integración social y su adaptación a largo plazo.
Se busca a través de las influencias combinadas de la observación de modelos, del refuerzo social y del refuerzo material, adquirir un prontuario de habilidades para su uso social.
